Права, обязанности и новации застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Фото twitter.com - http://sovetskaya-adygeya.ru/

Как показывает практика, большая часть проблем при обращении за медицинской помощью у пациентов возникает по причине незнания или недостаточной информированности о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Страховая медицинская организация ООО ВТБ МС подготовила свод наиболее важных вопросов, регламентированных ФЗ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», которые помогут научиться использовать свои права и возможности страховой медицинской организации для получения качественной медицинской помощи в сфере ОМС.

Какие права граждан в сфере ОМС можно выделить?

Граждане имеют право на:

 получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность по ОМС:

— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

— на территории субъекта РФ в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

 выбор страховой медицинской организации из числа работающих на территории субъекта РФ;

 замену страховой медицинской организации, в которой вы были застрахованы ранее, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

 выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

 выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

 получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

 защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

 возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации (законодательством в сфере охраны здоровья граждан и Гражданским кодексом РФ);

 защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Какие обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС определены законодательством Российской Федерации?

Граждане обязаны:

 предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

 уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли*;

 подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

 выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства в течение одного месяца (в случае изменения места жительства и отсутствия в этом регионе страховой медицинской организации, в которой были застрахованы ранее).

*Актуализация данных застрахованного — важнейший аспект, который позволит повысить качество услуг, проинформировать гражданина о его законных правах на получение медицинской помощи в сфере ОМС, напомнить о сроках прохождения диспансеризации или профилактического осмотра в индивидуальном порядке.

Какие новации для застрахованных лиц появились в 2019 году?

 Диспансеризация и профилактические осмотры

Вы можете регулярно проходить бесплатные профилактические мероприятия и диспансеризацию. Так, профилактические осмотры граждане могут проходить каждый год, а диспансеризацию — в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года, в возрасте 40 лет и старше — ежегодно.

Граждане имеют возможность пройти профилактические мероприятия не только в утреннее или дневное время в будние дни, но в вечерние часы и субботу, что очень удобно для работающего населения. В соответствии с поправками, внесенными в Трудовой кодекс, каждый работодатель обязан предоставить своим сотрудникам, подлежащим диспансеризации, 1 оплачиваемый выходной день (отгул) на ее прохождение. Для того чтобы взять выходной день для диспансеризации, нужно написать письменное заявление и предварительно согласовать со своим работодателем день освобождения от работы.

 Скрининги на онкологию

С мая 2019 года программа обследований в рамках диспансеризации и профилактических мероприятий была расширена в части ранней диагностики онкологических заболеваний. В рамках профилактического медосмотра или первого этапа плановой диспансеризации проводятся скрининги на выявление злокачественных новообразований: шейки матки (у женщин от 18 лет и старше); молочных желез (у женщин от 40 лет и старше); предстательной железы (у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет); пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; толстого кишечника и прямой кишки (в возрасте от 40 до 64 лет).

При наличии медицинских показаний в рамках второго этапа диспансеризации теперь проводится рентгенография или компьютерная томография легких (при подозрении на рак легкого), ректороманоскопия и колоноскопия (при подозрении на рак кишечника).

 Консультации и поддержка страховых представителей на всех этапах получения медицинской помощи

Страховой представитель — это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий интересы пациента и обеспечивающий индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством. Задача работы страховых представителей в медицинских организациях — помогать гражданам взаимодействовать с системой здравоохранения, обеспечить возможность получения немедленной консультации по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС.

Страховые представители также проводят опрос пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи: выясняют, были ли сложности при прохождении диспансеризации, удовлетворен ли пациент оказанными ему услугами, проводят анализ и составляют план мероприятий, направленных на улучшение и изменение возможных неблагоприятных факторов. При необходимости страховые представители помогут повлиять на ход проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Куда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении прав на бесплатную медицинскую помощь

Если при обращении за медицинской помощью вы столкнулись с требованием оплатить услуги, которые должны предоставляться бесплатно по ОМС, вам неверно поставили диагноз, несвоевременно оказали медицинскую помощь или объем полученных медицинских услуг неполный, вы можете обратиться:

 к руководству медицинской организации;

 в офис страховой медицинской организации:

— к страховому представителю;

— на круглосуточную горячую линию 8-800-100-800-5 (звонок по РФ бесплатный);

— в отдел обеспечения прав застрахованных Адыгейского филиала ООО ВТБ  МС по адресу: г.Майкоп, ул.Советская, д.184, тел.: 8(8772) 59-32-00;

 в органы, осуществляющие полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховых организаций.

Помните, именно страховая медицинская организация занимается решением вопросов по организации оказания медицинской помощи в сфере ОМС на всех этапах ее оказания, осуществляет контроль за сроками и эффективностью проведения профилактических мероприятий и лечения, выступая гарантом обеспечения прав застрахованного лица на получение качественных медицинских услуг в системе ОМС.

Для наиболее эффективного взаимодействия со страховой медицинской организацией, оперативной связи и свое­временного получения актуальных данных о ваших правах в сфере ОМС сообщите об изменении персональных данных в свою страховую медицинскую организацию в течение одного месяца!

Реклама.

 
По теме
Сегодня Правительство РФ утвердило выделение Республике Адыгея дополнительных средств из Резервного фонда на поддержку медицинских работников, участвующих в оказании помощи больным COVID-19 и лицам из групп риска заражения.
В рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центов и внедрение инновационных медицинских технологий» Республику Адыгею с кураторским визитом посетили специалисты Нац
В Адыгее продолжается акция «Оберегая сердца». Сегодня в республиканском Центре медицинской профилактики день открытых дверей прошел под девизом «Одно здоровое сердце на двоих!».
Фото yandex.ru - Советская Адыгея "); } }); Подробности 10:34 01.10.2020 Управлением ФСБ по Адыгее совместно с СУ СК России по региону пресечена противоправная деятельность начальника штаба МВД по республике, полковника полиции,
Советская Адыгея
Дело о взятке в 2 млн рублей следователю управления ФСБ передано в суд - ИА Адыгея Сегодня Фото: сайт Госдумы РФ В Адыгее завершено расследование уголовного дела в отношении жительницы Краснодарского края, причастной к даче взятки следователю УФСБ России по Республике Адыгея в размере 2 млн рублей.
ИА Адыгея Сегодня
Депутаты парламента поздравили долгожителей республики с Днем пожилых людей - Государственный Совет-Хасэ РА Сегодня в Адыгее отдают дань уважения и почитания старшему поколению, которое вынесло тяготы военных лет, упорно и добросовестно трудилось в мирное время и сегодня является ярким примером истинного патриотизма, любви к Родине,
Государственный Совет-Хасэ РА
Мурат Кумпилов: Жители нашей республики должны почувствовать реальную помощь государства - Единая Россия Глава Адыгеи в режиме ВКС провел планерное совещание Сегодня Глава Адыгеи, секретарь Регионального отделения партии Мурат Кумпилов в режиме видеоконференции провел планерное совещание Кабинета министров РА.
Единая Россия
Молодогвардейцы Адыгеи присоединились к проекту «Я.Помню» - Единая Россия В нем будет собрана информация о военно-мемориальных и памятных объектах В год празднования 75-летия Победы Организационный комитет «Наша Победа» партии «Единая Россия» совместно с движением «Волонтеры Победы»,
Единая Россия